El cáncer es una enfermedad que produce temor. Su diagnóstico supone para la persona connotaciones de peligro para su vida, de muerte o de suceso incontrolable e impredecible, que desencadena reacciones emocionales negativas como ansiedad, miedo, depresión, desesperanza, fatalismo… etc.
La intervención psicológica en pacientes con cáncer, o Psico-oncología va dirigida a tratar y modificar esos estados emocionales para facilitar la adaptación del paciente a su nueva realidad.
Los procedimientos usualmente utilizados en el campo de la Psico-oncología han sido las terapias cognitivo-conductuales que, en mayor o menor medida, incluyen estrategias de superación del estrés, estrategias de afrontamiento y técnicas cognitivas dirigidas a modificar o suprimir las cogniciones negativas para de esta forma suprimir las reacciones emocionales aversivas que, según este modelo, dependen de las anteriores,
Más recientemente (Hayes 1987) ha surgido una nueva concepción de los problemas psicológicos en general, y también de los problemas psicológicos de los pacientes con cáncer, que los encuadra dentro de una dimensión psicopatológica llamada “Trastorno de Evitación Experiencial (TEE)”.
El TEE ocurre cuando una persona no está dispuesta a tomar contacto con sus experiencias internas o privadas aversivas (pensamientos, sentimientos, recuerdos… etc.) e intenta deliberadamente y se dedica prioritariamente o exclusivamente a alterar la forma o la frecuencia de dichos contenidos privados para poder seguir con su vida.
En el caso del cáncer es frecuente que los enfermos manifiesten insistentemente su propósito de no pensar en su enfermedad, de quitarse de la mente los pensamientos relacionados con el diagnóstico y sus posibles consecuencias y que expresen su acuciante deseo de eliminar el miedo, la ansiedad o la depresión que sienten y se impliquen en estrategias para evitar esos eventos privados.
La alternativa terapéutica denominada Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), que es una forma de psicoterapia experiencial conductual y cognitiva basada en la teoría del marco relacional del lenguaje y la cognición humana, se ha ido configurando como un tratamiento específico para aquellos problemas psicológicos que se pueden encuadrar dentro del Trastorno de Evitación Experiencial.
Este trabajo pretende exponer los fundamentos de esta terapia y sus posibilidades de aplicación para tratar los problemas psicológicos de los paciente de cáncer, con características psicológicas que se corresponden con el TEE.
FUNDAMENTACION TEORICA DE LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO (ACT): LA TEORIA DE LOS MARCOS RELACIONALES (TMR)
La teoría de los marcos relacionales (TMR) es la teoría sobre el lenguaje y la cognición que sirve de base experimental a la ACT (Hayes, 1991,1994).
La TMR resalta que el componente central o común de en la psicología humana es el lenguaje que está presente en todos los humanos. De acuerdo con esta teoría el punto central de las actividades humanas complejas implica el control relacional o simbólico de los estímulos, o sea, el aprendizaje relacional.
Así, analiza el lenguaje y la cognición concebidos como aprendizaje relacional, entendido éste como una función caracterizada por permitir responder a un estímulo sobre la base de las relaciones verbales que se hayan conformado en la historia personal entre dicho estímulo y otros sin elementos físicos comunes.
Así desde temprano en la vida aprendemos a responder a unos eventos en términos de otros y como un estímulo es definido verbalmente cuando parte de sus funciones vienen dadas por su participación en un marco relacional (Hayes y Wilson, 1993). Se debe analizar que los elementos que explican el carácter simbólico de las relacines humanas entendiendo que la derivación de las relaciones del estímulo es conducta aprendida, lo que lleva a la especificación del concepto de operantes generalizadas (Barnes- Holmes, 2000) . Por una operante se entiende una clase de respuestas definidas funcionalmente, donde los miembros de esta clase difieren en características topográficas, pero su contingencia operando ha sido la misma a través de un número suficiente de ejemplos.
La definición del marco relacional vendría a especificar un patrón particular de respuesta controlada contextual y arbitrariamente aplicable que tendría ciertas características. Este patrón de respuestas se establece por reforzamiento a través de numerosos ejemplos, pero en presencia de caves relevantes o contextuales. Cuando esto sucede, el organismo no responde al contenido físico, sino al marco relacional, es decir; a las claves contextuales establecidas históricamente.
Las características de las relaciones entre estímulos, cuales quiera que fueren son:
- vinculación mutua o bidireccional
- vinculación combinatoria
- transformación de las funciones de los estímulos
Esto es, cuando se interactúa con un objeto simbólicamente las funciones del referente están parcialmente presentes en el símbolo y viceversa, pudiéndose extender y aplicar las funciones a otros elementos a través de redes de términos relacionados (Hayes y Hayes, 1992).
Los marcos relacionales acuñan diferentes tipos de aprendizaje relacional, es un modo de responder relacional, un modo de responder relacional que muestra las cualidades definidas de vínculo mutuo, vínculo combinatorio y transformación de funciones. Así responder relacionalmente es un aprendizaje que se forma a partir de una historia de contingencias, formando una operante relacional que queda bajo un tipo en concreto de control contextual. Aquí se especifican 9 tipos de relaciones entre estímulos, dentro de cada uno de estos tipos existirían subtipos:
- Marco de las relaciones de coordinación: implica relación entre estímunol de igualdad, similitud e identidad. Utiliza marcos auto.
- Marco de relaciones de oposición.
- Marco de relaciones de distinción.
- Marco de relaciones de comparación.
- Marco de relaciones jerárquicas.
- Marco de relaciones temporales.
- Marco de relaciones espaciales.
- Marco de relaciones de condicionalidad y de causalidad.
- Marco de relaciones “deictic” como la perspectiva del hablante.
Esta funcionalidad del lenguaje permite al niño adaptarse con mucha más eficacia a su ambiente en tanto que le permite responder a numerosos estímulos de modo distinto en tanto sean situados en torno a unas y otras claves o funciones verbales, según sean sus repertorios relacionales. Estos repertorios relacionales confluyen en las dimensiones del yo, que son una construcción socio-verbal con características específicas de la historia de cada persona, y son 3 (Wilson y Luciano, 2002):
- el yo como contenido (yo conceptual): se forma al responder a preguntas que la sociedad entiende como eventos privados o internos (pensamientos, sentimientos, emociones, creencias, etc.).
- el yo como proceso (verbal): La vida en sociedad implica ser sensible y responder a lo que la sociedad demanda; así, es necesario responder sobre nosotros mismos en los términos que la sociedad entiende. Aquí se forman multitud de relaciones entre eventos entendidos como sensaciones, predisposiciones, pensamientos, etc.
- el yo como contexto (el yo que trasciende): proviene de los marcos de perspectiva, así siempre que se habla lo hace el yo, desde el aquí y el ahora, y esta perspectiva es siempre cierta, consistente y predecible. Este “yo como contexto” está siempre siempre ahí, al cambiar el proceso y el contenido verbales, no tiene límites, trasciende en tiempo y espacio.
Como resumen, el conocimiento que adquirimos a través del lenguaje es el aspecto esencial del ser humano, ya que la mayoría de las interacciones humanas se producen a través del filtro de las funciones verbales. Este conocimiento por reglas tiene una raíz de contacto indirecto con los eventos con los que la persona reacciona, con lo cual, resulta muy importante conocer cuáles son sus características ya que regulan el aprendizaje de los eventos privados y su impacto para regular el comportamiento (Wilson y Luciano, 2002).
El lenguaje humano, o nuestra capacidad de combinar bidireccionar o transformar relaciones, tendría por un lado grades ventajas adaptativas. Nos permite, por ejemplo, formular reglas sobre cómo funciona el mundo, el desarrollo de la ciencia , el establecimiento de reglas causales o el disfrutar recordando un episodio agradable de nuestras vidas.
Sin embargo también poseería ciertas características que hacen que el sufrimiento pueda ser algo muy común en la existencia humana. Así las propiedades de bidirección, combinación y transformación, proporcionan un sufrimiento añadido por las funciones verbales que pueden añadir, ya que los recuerdos pueden traer funciones aversivas y el análisis y la reflexión pueden conducir a juicios que nos hagan sufrir, o poner el futuro en peor la peor situación posible (Hayes y Wilson, 1995). 1
Aquí hay varios contextos verbales que permiten establecer relaciones conducta-conducta, remitiendo a las características del lenguaje o aprendizaje relacional, estos contextos son los que pueden hacer sufrir al individuo.
El primero es el contexto de la literalidad del lenguaje. Es el que mantiene las relaciones verbales en su significado literal, es decir; responder a un evento en términos de la relación que tiene con otro. Dado por marcos relacionales de coordinación y equivalencia.
A este respecto vemos que los seres humanos podemos sentir miedo, dolor o cualquier estado aversivo no sólo ante la situación aversiva que generó este tipo de estado por contingencias directas, sino también ante un estímulo que esté verbalmente relacionado con la situación original. Esto hace posible que podamos sufrir psicológicamente en cualquier contexto, independientemente del momento presente porque el lenguaje nos da la capacidad de aislarnos del presente y estar interactuando psicológicamente con nuestro pasado o con un futuro verbalmente construido. Además la literalidad es la capacidad de creernos literalmente lo que nuestros pensamientos, emociones o sensaciones nos marcan, y así por ejemplo, si una persona piensa de sí misma que es “despreciable” creerá que es despreciable estableciendo una relación de equivalencia entre ese tipo de adjetivos (yo como contenido) y la persona donde se da ese contenido (yo como contexto).
La segunda característica tiene que ver con la formación de valoraciones, de lo que se aprende a discriminar como el mundo interno o privado. Si estas valoraciones y contingencias se trasfieren y transforman su impacto al yo su efecto sería limitante si una persona no ha aprendido a distinguir el yo-contenido del yo-contexto.
(((((((Esta es la base para la generación de estereotipos o etiquetas o visiones parciales, que hace que otras características distintas no resaltadas por el estereotipo no sean apreciadas, limitando así el rango de comportamiento y derivando de ello maneras de actuar según las contingencias que imperan en nuestro contexto social, llegando a comportarnos con la etiqueta con la que nos definimos o nos definen otros.))))))))))))
La tercera característica del lenguaje que es causa de los problemas psicológicos tiene que ver con el contexto de dar explicaciones o razones y la búsqueda de la coherencia. Suponen marcos de relación temporales, espaciales y causales, normalmente relacionan la emoción y el pensamiento como si fueran causas de las acciones o conductas.
Dar sentido a nuestra experiencia o llevar razón respecto a algo suele ser algo altamente reforzado convirtiéndose en una de las actividades humanas más reforzantes.
Una de las implicaciones clínicas derivadas de esto tiene que ver con la construcción de historias coherentes sobre nosotros mismos, nuestra experiencia etc., que explican nuestros problemas y ofrecen soluciones también coherentes que acabarían con ellos.
Pero la coherencia de las historias y de las soluciones no garantiza que el problema se resuelva, puede incluso ser parte del problema.
La cuarta y última causa de los problemas psicológicos según la TMR se refiere al control de los eventos privados como condición para llevar una vida adecuada. “Controlar los eventos privados aversivos para controlar la calidad de vida”.
Todo ello es lógico y adaptativo en determinados contextos; el problema surge cuando la vida de una persona llega a girar exclusivamente en torno a no sentir ansiedad, tristeza… etc. Ya que según la lógica expuesta para poder “vivir” necesita antes suprimir en cierto modo este tipo de estados internos aversivos.
En resumen, el conocimiento adquirido a través del lenguaje es el aspecto esencial del ser humano, ya que la mayoría de las interacciones humanas “se ven” a través del filtro de las funciones verbales. Este saber o conocimiento por reglas (o mental) tiene una raíz derivada o de contacto indirecto con los eventos respecto de los cuales la persona reacciona (Hayes y Hayes, 1992)
EL COMPORTAMIENTO GOBERNADO POR REGLAS (CGR) COMO RELACIONES CONDUCTA- CONDUCTA
El comportamiento gobernado por reglas como relaciones conducta-conducta es algo esencial para entender la cognición humana. Este proceso incluye describir los tipos de regulación que ocurren durante el proceso de socialización y que confluirían en la formación de los estilos personales o patrones de personalidad (Wilson y Luciano,2002).
El término comportamiento gobernado por reglas, equivalente a regulación verbal, fue denominado así por Skinner (1969) para diferenciarlo del comportamiento moldeado por contingencias.
Una regla, entendida como una fórmula que describe relaciones, llega a tener control discriminativo cuando en la historia del individuo se hayan producido interacciones suficientes para formar los marcos relacionales pertinentes (Hayes y Hayes, 1989).
El comportamiento gobernado por reglas define un tipo de control verbal-discriminativo entre la regla y la acción.
La importancia radica en el control funcional que cualquier contenido de una regla puede ejercer según el contexto en el que se encuentre. Además las relaciones conducta-conducta son operantes, por ello los episodios aislados de conducta no son de interés funcional (Chiesa, 1994), y por lo tanto cumplen las características de cualquier operante, es decir; una operante se desarrolla a través de numerosos ejemplos en el tiempo, muestra flexibilidad, dependen del contexto y sus componentes están bajo el control de las consecuencias que definen la operante (Hayes et al., 1996,2001).
Hayes, Zettle y Rosenfarb (1986), y Hayes, Gifford y Hayes (1998) han diferenciado varios tipos de regulación verbal que conforman el proceso de regulación del niño. Así, son los hablantes quienes conforman los repertorios de oyente en el niño, y esas interacciones serán las variables determinantes para el repertorio de regulación verbal del niño/adolescente/adulto con las implicaciones que de ellos se derivan en la construcción de la vida personal.
Los tres tipos de regulación verbal o de comportamientos gobernados por reglas (CGR) son:
- Pliance o el cumplimiento mediado por la función de otros
- Tracking o cumplimiento por rastreo de huellas
- Aumenting o el cumplimiento de reglas “alteradoras” (formativas y motivacionales).
El Pliance es un tipo de conducta bajo una historia de consecuencias mediadas socialmente por la correspondencia entre regla y respuesta. Consiste en una regulación definida por comportamientos que se ajustan a las reglas bajo la sensibilidad de las contingencias que se obtienen a través de otros, es decir; no consiste en hacer lo que se dice por lo natural de ese comportamiento sino por el efecto mediado por los otros.
Su establecimiento responde a la fórmula “haz lo que se dice y obtendrás X poque yo haré que sea así”.
El Tracking o cumplimiento de reglas por el rastreo de huellas, este tipo de reglas disponen la oportunidad para que el comportamiento caiga bajo control de las contingencias naturales.
El paso de Pliance a Tracking es necesario para sensibilizarse a las contingencias naturales y no únicamente la sensibilidad a las consecuencias mediada por otros. Esto hará que los adultos sean menos relevantes, a la vez que motivan un repertorio flexible e independiente de las consecuencias mediadas por los adultos, en resumen, esto significa la operante del autocontrol, como la definición de conducta moral en tanto que la regulación del comportamiento controlado es cada vez menos reforzado por consecuencias inmediatas, y más por probabilísticas e inmediatas (Wilson y Luciano,2002).
El cumplimiento de reglas alteradoras (aumenting formativo y motivacional) se define como un seguimiento de reglas bajo el control de cambios en la capacidad de los eventos para funcionar como reforzadores o estímulos aversivos, distinguiendo los alteradores formativos y los motivacionales.
Los alteradores formativos establecen funciones a estímulos neutros, mientras que los motivacionales alteran la efectividad reforzante de los estímulos con funciones previamente establecidas.
Las reglas alteradoras o augmentals interactúan con el seguimiento Pliance o Tracking tanto cuando forman nuevos reforzadores o estímulos aversivos como cuando cambian el valor que pudieran disponer ciertas consecuencias.
Los alteradores formativos o augmental son el análogo relacional del estímulo condicionado, en tanto que no requieren condicionamiento o reforzamiento, sino tan sólo una palabra que forme parte del marco relacional. Así, los estímulos o las consecuencias que adquieren un valor reforzante o aversivo por la vía derivada o relacional se denominan reforzadores verbales y estímulos aversivos verbales (o relacionales) (Hayes y Wilson, 1995).
En resumen, el seguimiento de reglas por función mediadora de otros es el tipo de relación conducta-conducta básica con beneficios para la sociedad en general, al establecer la conducta bajo el control de reglas y determinar lo que es bueno o apropiado para una comunidad y para el individuo como miembro de ella, por otro lado, el seguimiento de reglas por el rastreo de contingencias permite al individuo contactar con las consecuencias naturales y especialmente con las remotas y probabilísticas. A su vez, el seguimiento de reglas augmentals supone el ajuste a fórmulas verbales que alteran las funciones motivacionales de los estímulos presentes (Wilson y Luciano,2002).
TRASTORNO DE EVITACIÓN EXPERIENCIAL
El Trastorno de Evitación Experiencial (TEE) es un patrón inflexible formado por numerosas respuestas y que está al servicio de controlar el malestar o los eventos privados que resultan negativos y con los que se sufre, con el fin de poder vivir con el menor sufrimiento posible.
La necesidad permanente de eludir el malestar, o la de tener el placer inmediato, obliga a la persona a actuar de un modo que paradójicamente, no le deja vivir y, además, fortalece y extiende el malestar o la necesidad de búsqueda de placer sin condiciones.
La consecuencias a largo plazo de este patrón son la dedicación en exclusiva a acciones que eliminarán momentáneamente el malestar y el consiguiente abandono de acciones cargadas de valor personal.
Así, se entiende que cuando el fin último de la conducta de la persona es evitar ciertos eventos privados y ello limita de forma seria su vida con un coste personal elevado, es cuando estaríamos hablando de trastorno por evitación experiencial (TEE).
Una característica de muchos pacientes con un diagnóstico de cáncer es que están centrados en sus pensamientos y emociones negativos referidos a la enfermedad (ansiedad, rabia, indefensión, temor a la muerte, abatimiento… etc) y por otro lado buscan por muchos medios eliminar sus temores y su angustia ante la amenaza que asocian al cáncer.
Todo ello parece conformar el patrón conductual que hemos denominado TEE, en el que si bien las respuestas de evitación, a corto plazo, pueden producir una reducción parcial de las funciones aversivas relacionadas con el cáncer, sin embargo a la larga, termina provocando el mantenimiento y extensión de dichos miedos o otras emociones negativas que pasan a ser concebidas como obstáculos o barreras para poder vivir.
Según Luciano (2001), la evitación experiencial es un tipo de regulación verbal ineficaz que se asienta en una cultura que promueve la necesidad de “sentirse bien” y, por tanto, de “suprimir el malestar” sin condiciones. Así, el sufrimiento, que es parte inseparable de la vida humana en tanto que esta incluye circunstancias y comunidades que conforman contextos verbales a través de los cuales una persona reaccionará verbalmente a numerosos eventos. Estos contextos mantenidos por la comunidad representan las condiciones para ver las cosas y lo que se ha aprendido a detectar de sí mismo.
En la cultura occidental, buena parte del sufrimiento psicológico se crea por alentar la consecución de eventos privados “correctos” o “apropiados” para vivir. El problema está cuando los estados internos de una persona no son los deseados, y esta se limita a buscar estados privados que entiende determinantes para poder realizar la vida que desea. Estas personas quedan atrapadas en un patrón recurrente de evitación, un círculo vicioso en el que, ante la presencia de angustia o malestar o cualquier otra función verbal aversiva, se produce la necesidad de eliminarlo o controlarlo, para lo cual se hará lo que se consideré correcto según la historia de cada persona.
Sin embargo, el resultado es contrario al propósito, y cuantos más intentos por resolver el problema se hagan, más se extiende el problema y más limitaciones genera en su vida. De esta manera, nos encontramos en una solución que es en realidad el problema, que es un patrón de vida que incluye huir del malestar, sufrimiento, ansiedad, y que consigue la expansión de estos con la limitación de su vida.
Dentro de las características del Trastorno de Evitación Experiencial, la primera es que su naturaleza es verbal, ya que es una regulación es verbal, y se encuentra cuando una persona no está dispuesta a establecer contacto con sus experiencias privadas vividas aversivamente. Las consecuencias inmediatas que busca la evitación se ajustan al propósito perseguido, ya que disminuye el malestar a corto plazo, pero conducen a una trampa verbal, ya que el sujeto considera que hace bien al seguir la regla de evitación y a largo plazo, este patrón de conducta, limitará su vida y no le permitirá sentirse bien finalmente.
La segunda caraterística es que es una clase funcional limitante, es decir, que la persona ha aprendido a responder, a la presencia de eventos privados que producen malestar, de diferentes formas, pero todas con el objetivo de la disminución, eliminación o evitación de los eventos privados.
La evitación experiencial no es un fenómeno intrínsecamente patológico, sólo lo será cuando limite lo que la persona quiere hacer con su vida (Wilson y Luciano,2002).
Pero existen varias condiciones en las que la evitación experiencial puede resultar perjudicial, aquí se exponen algunas de ellas (Wilson y Luciano,2002). La primera condición es cuando el proceso de evitación contradice el resultado que se desea, de modo que si no se está dispuesto a tener una determinada emoción o pensamiento, al intentar evitarlo justo tendrá ese evento privado. La segunda condición en la que es perjudicial es cuando la regulación de los eventos privados se muestra claramente insensible al control deliberado de la regulación verbal. La tercera condición se muestra cuando el cambio que se persigue es posible, pero la solución intentada se realiza por medio de prácticas no saludables (drogas, alcohol, etc.). La cuarta condición es cuando el evento privado que quiere eliminarse o cambiar no puede ser cambiado.
La naturaleza de la evitación experiencial es específicamente verbal (Hayes et al., 1996,1999; Luciando y Hayes, 2001; Wilson et al., 2001), pero decir esto no significa que la conducta de evitación se genere u ocurra en el interior de la persona, así reduciríamos la explicación de la conducta al pensamiento, sentimiento, emociones, etc. El TEE es verbal debido a que, en primer lugar, la persona que lo tiene, posee un plan consciente que considera valioso o útil para eliminar eventos privados. En segundo lugar, lo es porque los eventos privados tienen funciones verbales y están dentro del problema psicológico, en vez de ser su causa.
El TEE como dimensión funcional a través de diferentes síndromes.
El TEE como dimensión crítica en diferentes aproximaciones terapéuticas.
Evaluación del TEE:
Evidencias de los efectos de control evitativo de los eventos privados.
Si nos centramos en algunos datos e información de la tendencia de los seres humanos a intentar controlas sus eventos privados, esta información se encuentra en Hayes et al. (1996, 19999, Luciano y Hayes (2001), Pennebaker (1985, 1988), Marlatt (1994) y Wilson et al. (2001):
La investigación sobre supresión de los pensamientos no deseados y los intentos de controlar el dolor a través de la supresión de pensamientos muestra que estos intentos no son efectivos para su propósito. Los datos clínicos de que se disponen (Brewin, Watson, McCarthy, Hyman y Dayson, 1998; Purdon, 1999; Moser y Anis, 1996; Foa y Riggs, 1995) muestran que cuanto más se esfuerza por suprimir recuerdos, pensamientos, sensaciones o emociones, más presentes se hacen estos, y más tarde, el material evitado se hace más prominente (Wegner, 1994). De la misma manera sucede con las ganas de fumar (Marlatt, 1994).
En consonancia con lo anterior, se ha confirmado que el estado de ánimo en cuya presencia se produce la supresión de pensamiento adquiere propiedades discriminativas para recuperar el pensamiento que pretende ser evitado, de manera que se establece una coordinación en cadena entre el estado de ánimo negativo, el pensamiento y la supresión (Wenzlaff, Wegner y Klein, 1991; Dougher y Hackert, 1994).
Este efecto rebote del pensamiento es notorio en diferentes contextos en los que se ha evaluado la supresión, así que si se intenta suprimir un pensamiento en un contexto particular de estado de ánimo, ocurre que la reexperiencia del pensamiento suprimido alcanza niveles superiores a los previos en el mismo contexto de la supresión, además de un nivel de malestar superior y un tiempo más prolongado de recuperación de la sensación de dolor (Wegner, Schneider, Knutson y McMahon, 1991; Wegner y Zanakos,1994; Wenzlaff, Wegner y Klein, 1991).
Las mismas conclusiones se sacan al contrastar la estrategia de control del dolor frente a la aceptación del dolor (hayes, Bissett, Korn, Zettle, Rosenfarb, Cooper y Grundt, 1999; Gutiérrez et al. 2002), al demostrar el segundo grupo mayor tolerancia al dolor y mayor capacitación para realizar otras actividades, también coinciden los datos con los obtenidos en la recuperación de traumas emocionales (Pennebaker, 1985, 1988)
Del mismo modo, en la literatura disponible sobre los estilos de afrontamiento de los eventos privados se muestra la ineficacia que puede ofrecer la estrategia de evitación en sus diferentes formatos, todos ellos siguen el mismo patrón que la supresión de pensamiento; esto es, alivio a corto plazo seguido de un incremento de la emoción negativa a más ámbitos de la vida, todo ello potencia el contexto de literalidad y de dar razones centradas en los eventos internos (Genova et al.,1994; Bruder-Mattson y Hovanitz, 1990; Nardone y Watzlawick, 1993, Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991; Pelechano, 1999).
Existe una revisión de más de mil estudios, realizada por Orlinsky y Howard (1986) en el que muestran mayor eficacia terapéutica en el hecho de que se muestre un nivel alto de disponibilidad para “estar en contacto con sus sentimientos”.
La evidencia obtenida es similar en cuanto al tipo de razones que la gente ofrece sobre su comportamiento. Así se ha demostrado que las personas que centran sus razones en eventos internos negativos cuando tratan de explicar o justificar actuaciones limitantes coloca a la persona en un círculo que dificulta el cambio deseado. Además, se demostró que el comportamiento de rumiación y autorreflexión excesiva potencia el contexto de explicar, de buscar causas y tener en cuenta circunstancias, de buscar en el pasado, de entretenerse y de buscar sobre lo ocurrido y lo que ocurrirá (Wilson y Luciano,2002). Sobre esto también habla Hayes et al. (1999), quien plantea lo limitantes que son los estilos centrados en un evento privado como es la necesidad de sentirse bien, en la que tal necesidad hace continuamente comprobar si uno “se siente bien” consigo mismo, y en consecuencia si ha desaparecido o aún no se ha producido un estado de malestar que uno desea evitar para poder hacer lo que uno desee.
La evitación experiencial como psicopatología
La perspectiva contextual-conductual dice que los factores que contribuyen al patrón de evitación se son de la misma naturaleza que el lenguaje humano y el apoyo cultural que hace de los eventos privado causas del comportamiento. La evitación es un comportamiento natural, que bajo algunas condiciones se convierte en patológico. Un ejemplo es cuando una persona rechaza la ansiedad como algo aversivo, lo que rechaza no puede definirse sólo como una serie de estados o sensaciones corporales de activación fisiológica, sino que, en el caso de los humanos, es una valoración negativa de ciertso eventos, desde una categoría verbal evaluativa y descriptiva que integra una gran variedad de vivencias, entre ellas recuerdos, pensamientos, valoraciones y comparaciones sociales (Lazarus, 1982; Hayes et al., 1996).
Así, decimos que el TEE es un proceso verbal debido a características propias de estos, como que la persona con un TEE tiene un plan consciente que considera valioso o útil para eliminar la ansiedad o evitar los eventos privados. Además, estos eventos privados tienen funciones verbales y son parte del problema psicológico, no su causa.
El TEE se produce en unos contextos verbales determinados, el primero de ellos sería el contexto verbal de literalidad, que supone responder en términos de otro, de manera que las palabras vienen cargadas de función verbal. Cuando la distinción entre las palabras y sus referentes se pierde y ambos son funcionalmente equivalentes, las palabras pueden terminar siendo también evitadas tanto como los eventos reales con los que se relacionan. Según Wilson y Luciano (2002), no es del contenido del mensaje verbal de donde proviene la función, sino de los contextos históricos que serían los responsables de que ciertos pensamientos se vean como requisitos para poder ser feliz, y de que ciertas claves actualicen un pensamiento y una función aversiva. Dada la regla de un tipo de pensamiento o sentimiento como requisitos para poder hacer lo que uno quiere, la dirección es fácil, primero hay que sentirse bien.
El segundo de los contextos establece la valoración. Consiste en acuerdos verbales propios de cada grupo o cultura de lo que está bien o mal, saludable o peligroso, normal o anormal, etc. Así, implica el aprendizaje de marcos comparativos, donde las propiedades de las cosas se confunden con su evaluaciones (diferencias entre el pensamiento de “soy malo” y el de “soy yo, y tengo el pensamiento de que soy malo”.
El tercero de los contextos verbales que mantienen el TEE es el contexto de dar razones, el apoyo cultural para la emoción y cognición como causas de la conducta, este contexto verbal permite explicar o justificar las razones de su conducta sobre la base de sus eventos privados (Zettle y Hayes, 1986; Hayes y Hayes, 1992). Dado este razonamiento, se deduce que para controlar o cambiar nuestra conducta no nos queda más camino que buscar la forma de modificar los pensamientos y sentimientos hasta encontrar los que son apropiados para la conducta que queremos realizar. La experiencia de estas personas es que cuanto más intentos hacen por cambiar sus malos pensamientos con el propósito de sentirse bien, más probable es que tales pensamientos se acrecienten, se extiendan y mermen su vida (Wilson y Luciano,2002). Esto ocurre porque los contenidos y procesos no se sitúan en el yo contexto, y al vivirse en el aquí y ahora la persona actúa para conseguir evitar esos eventos privados.
Con esto, tenemos el cuarto de los contextos verbales que producen el TEE, es el contexto verbal del control de la emoción y la cognición. Aquí las reglas explícitas de supresión de pensamientos y emociones y el fomento social del seguimiento de esas reglas forman el contexto de control de los eventos privados no deseados y/o dolorosos.
Este tipo de control se inicia en la infancia, mientras se potencia los eventos privados como causas, se potencia su supresión como la manera de actuar con lo s cánones sociales en los distintos roles.
Dentro del TEE existen las clases de regulación verbal inefectivas, esto es, tipos de adherencia a reglas o relaciones conducta-conducta que propician la construcción y mantenimiento del patrón cronificado de evitación experiencial.
En el TEE la regla especifica lo que ha de evitarse y como ha de evitarse para no encontrarse con los resultados que intenta evitar. Pero si la adherencia a tales reglas va en contra de lo que uno quiere para su vida es cuando se produce el TEE.
La regulación verbal que atrapa el patrón cronificado de evitación experiencial tendría tres tipos de seguimiento (Hayes et al., 1999):
– el seguimiento o cumplimiento motivado por la obtención de consecuencias mediadas por otros (Pliance)
– el seguimiento de reglas por rastreo de huellas (Tracking)
– el seguimiento de reglas por la alteración (Augmenting)
Según el cumplimiento tipo Pliance, en el TEE se ve una necesidad excesiva y rígida del cumplimiento de reglas de evitación, en cuyo proceso las contingencias mediadas por otros son el elemento esencial de control. Estos patrones han demostrado una correlación alta con patrones genéricos de rigidez a distinto nivel (Wulfert Greenway, Farkas, Hayes y Dougher, 1994; Gutiérrez y Luciano, 2001). Esta regulación resulta destructiva cuando la persona está en torno al valor reforzante que tiene lo que otros opinen y el valor que tiene el hecho de tener razón, a pesar de no conseguir lo que uno quiere en su vida.
Además en el TEE, se puede ver un seguimiento inefectivo por rastreo de huellas, esto es, una regulación verbal del comportamiento sobre la base de reglas improbables, paradójicas, y una regulación verbal sobredimensionada o aplicada en áreas en las que es casi siempre inefectiva (Hayes et al., 1999). Esto es cuando
En tercer lugar, los problemas en el seguimiento de reglas por alteración (augmenting) ocurren cuando una regla indica que un proceso está unido a un resultado (“tengo que quitarme estos pensamientos para poder vivir”). Una persona con este contexto organizará su vida para alterar el proceso que se entiende determinante para poder vivir (“quitarme esos pensamientos”). Estas reglas de rastreo cambian la función motivacional de los estímulos presentes.
La alternativa a estos tipos de regulación suponen el debilitamiento de reglas alteradoras que conducen a la lucha o el cambio inútil de los eventos privados valorados negativamente y vividos como barreras insalvables para hacer lo que a uno realmente le importa. Los pacientes con un patrón de evitación experiencial presentan reglas inefectivas, y el tratamiento funcional debe intentar que aprenda a discriminar su funcionalidad respecto de lo que quiere en su vida. Así, se trata de que debilite el seguimiento de reglas inefectivo en os contextos en los que no es funcional. Entonces, el objetivo de la intervención será minar la coherencia literal del lenguaje en combinación con el incremento en la sensibilidad hacia las actuaciones reguladas que le sirvan al cliente.
LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT): OBJETIVOS
Si tomamos los principales tratamientos para intervenir en los trastornos de ansiedad (Forsyth, 2000), se pueden ver en ellos el intento de controlar y dominar los síntomas para poder solucionar el problema. Así la terapia cognitivo-conductual se orienta a lo dado culturalmente, como es que los pensamientos y sentimientos son la causa del sufrimiento y los problemas en su vida, que para vivir felices tienen que aprender a manejar las experiencias privadas, y cuando lo consigan terminarán sus problemas. Este tipo de estrategias concuerdan con un “sentido común, pero se ajustan a procesos verbales que atrapan la evitación de la persona.
Por otro lado, los resultados que han demostrado más efectividad con este tipo de problemas son los que emplean la exposición al fenómeno temido como técnica principal (Barlow, Craske, Cerny y Klosko, 1989; Dugas y Laudocer, 1997; Foa y Riggs, 1995; Friman, Hayes y Wilson, 1998; Goldfried y Davison, 1976; Hayes et al., 1996; Kohlenberg y Tsai, 1991; Linehan, 1993; Wolpe, 1958).
La exposición es la técnica conductual más habitual y la más efectiva, debido a que permite la habituación, el reforzamiento positivo para enfrentarse a lo temido y la extinción de las respuestas emocionales condicionadas.
Por el contrario, hay evidencia de que los diferentes tipos de exposición tienen grandes tasas de resistencia y rechazo (Friman, Hayes y Wilson, 1998; McCarthy y Foa, 1990). Este dato puede hacer pensar que el tratamiento efectivo no es sólo la exposición física a los objetos temidos, sino la exposición a los eventos psicológicos que acontecen a la aproximación de los objetos o situaciones con funciones temidas. De hecho, la evidencia muestra cómo la atención a los eventos privados temidos mejora claramente los resultados de los tratamientos basados en la exposición (Barlow, Craske, Cerny y Klosko, 1989)
Así, ya que la ansiedad y el miedo en los humanos son eventos verbales, los procedimientos para su eliminación podrían ser insuficientes si las estrategias de exposición no incluyen todos o la mayoría de los componentes que funcinalmente ocasionan la evitación desadaptativa ( Friman, Hayes y Wilson, 1998)
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), es una aproximación basada en el contextualismo funcional y la investigación en marcos relacionales y de regulación verbal, que entiende que el sufrimiento es universal y su causa es la intromisión del lenguaje en áreas en las que no es funcional o útil.
El objetivo de la ACT es cambiar la función (contexto funcional) de las emociones y pensamientos problemáticos sin modificar la cantidad o el contenido de los mismos, (contexto relacional), a través de reducir el impacto del los contextos verbales de literalidad, evaluación, dar razones y del control, que definen la evitación experiencial destructiva (TEE).
La ACT fomenta un distanciamiento y respecto al contenido de emociones y pensamientos y la aceptación de los mismos sin luchar o resistirse a ellos, de modo que la reacción a estos eventos privados sea flexible y el comportamiento, en cambio, sea regulado por los valores personales, comprometiéndose con ellos, y no por la literalidad del contenido de dichos eventos privados.
La ACT no se propone que el paciente tenga que cambiar su conducta verbal (lo que se dice, lo que piensa o lo que siente) sino discriminar la función útil o no de esos contenidos verbales. Entonces, la propuesta que se hace es la de aceptar los eventos privados que están en el camino que el cliente elige para su vida como un compromiso , elegido con unas acciones a seguir por ese camino, y por tanto, un compromiso con los eventos privados que éste lleve consigo (Wilson y Luciano,2002). Y para que se produzca un cambio terapéutico de este tipo lo que propone la ACT es que el cliente “contacte” con su experiencia, que “vea” como un observador externo el sistema dentro del cual está funcionando y las funciones de su conducta verbal (contexto funcional), esto es, las consecuencias que tiene.
En el caso del cáncer, la ACT promueve que la persona afectada esté más centrada en el comportamiento relevante en cada momento y dirigido a resolver y cambiar aquello que sea posible de las situaciones concretas de su enfermedad y de otros aspectos de su vida, y, para ello, un aspecto central es que el individuo esté en disposición de aceptar, de hacer un espacio en su vida a las emociones, sentimientos y temores derivados de la situación y de los aspectos que no pueden modificarse, ni preverse, ni controlarse, – como es el caso de pensamientos temerosos ante el diagnóstico, el curso de la enfermedad, la posibilidad de las recidivas, el tiempo de supervivencia, la posibilidad de remisiones espontáneas o la propia muerte-, para que, de esta manera no paralicen su vida (Wilson y Luciano,2002). Esto ocurre porque los contenidos y procesos del yo no se sitúan en el yo contexto, y por tanto al vivirse en el aquí y ahora la persona intenta actuar para evitar a sus eventos privados.
En resumen, los objetivos son, la clarificación de valores, la aceptación de los eventos privados unidos a lo que no puede cambiarse que implica el abandono de un patrón de respuesta no efectivo y la flexibilidad para elegir como responder y el fortalecimiento del yo como contexto para contemplar los contenidos privados como lo que son, contenidos (pensamientos), y desde una perspectiva experiencial estable, elegir (Wilson y Luciano,2002).
Alterar los contextos verbales que atrapan al cliente significa producir un cambio derivado de la clase funcional que define en cada caso el patrón rígido de evitación, generalizado e ineficaz. Este cambio en los contextos verbales, implica cambiar la regulación verbal que sostiene el TEE, esto supone alterar la fusión cognitiva o literalidad, potenciando el yo como contexto; minimizar el control destructivo tipo Pliance, flexibilizar el control de seguimiento Tracking para que se contextualice donde sea efectivo y minimizar los augmentals que conducen a la lucha inefectiva y potenciar los que resultan efectivos.
Métodos Clínicos:
Los métodos clínicos que ACT sostiene son tres: las metáforas, las paradojas y los ejercicios experienciales.
Las metáforas son fórmulas verbales que permiten socavar las lógica de tener razón y de las razones como mecanismo de control de la activación (Wilson y Luciano,2002). Establecen un contexto donde se prima la sabiduría que proporcionan las contingencias naturales o la experiencia del cliente por encima de su lógica razonada. Las metáforas son efectivas si contactan con la clase funcional de evitación, así que intentan conseguir un cambio derivado de la nueva relación con los eventos privados.
Otro de los métodos clínicos son las paradojas, son formulaciones verbales que son contradictorias entre las propiedades literales y funcionales de las reglas de evitación. Minando construcciones verbales que no ayudan en algunas áreas al aplicarse a fenómenos no controlables verbalmente, y al intentar controlarlos producen resultados paradójicos.
El tercer método del que dispone ACT son los ejercicios experienciales, diseñadas para tomar contacto con la experiencia del yo-contexto, y desde ahí en el contacto con las funciones verbales. Se trata de crear unas condiciones para que el cliente experimente cómo son y como actúan sus procesos verbales.
Además, el terapeuta debe crear un contexto para la terapia, en la que debe quedar claro cual es la dirección que el cliente quiere tomar, además debe quedar claro que este proceso es algo activo, que no se solucionará si el paciente no pone remedio. Aquí la metáfora del jardín (anexo ) es de utilidad para plantear el significado de la terapia, ya que pone al cliente en contacto con lo que le importa en su vida. ACT lleva implícito algunos valores, por ejemplo, se asume que las personas desean y aspiran a una vida más amplia, que es posible vivir orientado a los valores de cada uno, asume que la mayor parte de las barreras para vivir como el cliente quiere han sido impuestas por el contexto socioverbal, y este se puede alterar para elegir una dirección valiosa y se asume que el sufrimiento es parte de la vida, y no se trata se no tenerlo, sino de actuar en lo que al cliente le importa.
COMPONENTES DE LA ACT
Los componentes de la ACT no son fases a seguir en un orden particular, ni desde luego configuran un protocolo rígido, sino procedimientos extraordinariamente flexibles que el terapeuta adapta a la experiencia del paciente, teniendo en cuenta el análisis funcional del patrón de evitación experiencial destructivo de cada caso.
Pero esta terapia tiene cuatro temas básicos en los que se ha de prestar atención en todas las fases de la terapia: los valores, la exposición, la desactivación de funciones y el distanciamiento, y el fortalecimiento
La ACT se suele estructurar en las siguientes fases, que deben ser entendidas más en un sentido lógico que cronológico.
A.- CREACIÓN DE UN ESTADO DE DESESPERANZA CREATIVA:
Se trata de que el paciente repare en los intentos o las estrategias de solución que ha puesto en práctica hasta la fecha, y cómo ninguna de ellas le ha conducido a salir de la situación en la que se encuentra, ni en todo caso, a mejorarla. Los pacientes van a terapia convencidos de que una amplia variedad de pensamientos, emociones, sentimientos, recuerdos y predisposiciones conductuales los bloquean en la salida de su problema, y esa lucha a continuado durante mucho tiempo, de manera que esa lucha es parte central en sus vidas.
En este punto se empieza a sugerir que algo no cuadra y se promueve un estado de confusión, para ello se utilizan algunas preguntas de evaluación y metáforas. Metáfora del granjero y el asno, metáfora del hombre en el hoyo)
La desesperanza creativa surge al confrontar al paciente con su propio hacer, con lo que pretende y lo que consigue a corto y a largo plazo, en relación tanto a su vida, como a su sintomatología.
La experiencia que muchas veces los pacientes de cáncer traen a sesión señala que centrase en sus reacciones a la enfermedad o intentar modificar lo que piensa o lo que siente, ha supuesto restringir enormemente su vida. Además, ni su malestar ni sus miedos y pensamientos molestos se han reducido, sino todo lo contrario. Así, se deja ver que se está respondiendo de forma evitativa, debido a que la estrategia concebida para su problema es inútil.
Con esta confrontación se pretende desestabilizar la estrategia rígida que ha venido empleando, y que pueda generar otra alternativa, la de aprender a vivir con los miedos y la tristeza y que de esta manera pueda comenzar a abrir paso hacia la responsabilidad de elegir hacer algo diferente en la dirección de lo que le importa o es valioso para él.
Esta es una fase inicial cuyo propósito es el de interrumpir la tendencia a evitar los eventos internos, a través de debilitar el soporte verbal/social que mantiene esa evitación continua.
La desesperanza creativa estará presente en muchos de los momento de la terapia, ya que su objetivo es flexibilizar su repertorio ante el sufrimiento, es aquí donde los valores del paciente adquieren toda la importancia. Otro punto importante es la exposición, ya que el paciente intentará enfrentarse con aquello evitado, aunque duela, ya que corresponde un cambio con la evitación habitual de los pacientes, además hace que se vean los contenidos como lo que son, sólo contenidos.
En la desesperanza también se utiliza la desactivación de funciones y el distanciamiento de estas, donde se anima que el paciente adopte una postura de contemplación y observación de sus eventos internos.
Además en esta fase del tratamiento se encuentran los contenidos más temidos por el cliente, pero el terapeuta trata al cliente como si este fuera capaz de sentir y pensar estos contenidos, así, se realiza un contrato terapéutico, el cual debe cambiar a lo largo de la terapia, con todos sus elementos: comprender los riesgos y beneficios potenciales, compromiso del terapeuta con el trabajo y, por último, el consentimiento informado del paciente para sufrir y pasarlo mal, para alcanzar sus metas valiosas. (Hayes et al., 1999).
B- CLARIFICACIÓN DE VALORES
La ACT incorpora como núcleo del proceso terapéutico los valores del paciente. Los valores son el corazón de la ACT.
La aceptación de los pensamientos negativos, o de los recuerdos, o de las emociones o de cualquier otro suceso privado aversivo tiene sentido y es legitimo sólo en la medida en que está al servicio de los valores del cliente.
La clarificación de valores es una intervención que con varios aspectos centrales: ejercicios experienciales para “verse” actuando en ciertas situaciones y discernir que querría que transcendiese a lo largo de su vida, para facilitar el contacto con los valores evitados y frenar el autocastigo. La exposición para generar flexibilidad al contenido psicológico evitado como barrera a los valores que se buscan. Se utilizan también ejercicios, metáforas y paradojas para clarificar los valores y para identificar metas, barreras y acciones en las direcciones valiosas.
La terapia ACT intenta generar las condiciones para que el cliente pueda clarificar sus fines o direcciones en términos de acciones. También intenta generar las condiciones necesarias para alterar las relaciones entre sentir-pensar-actuar que alejan al cliente de lo que quiere.
La clarificación gira en torno a detectar las áreas de la vida que puedan ser importantes para la persona (la faceta familiar, la laboral, la social, y otras.), trabajando con el paciente para que discrimine las trayectorias de valor plenamente elegidas.
La evaluación de los valores para clarificarlos se puede realizar por medio de la exposición o por una clarificación “formal”.
En cuanto a la clarificación de valores por medio de la exposición, esta se utiliza con el contenido psicológico evitado para tratar las respuestas condicionadas y la evitación, además de construir contenidos más amplios y flexibles.
B.- HACER VER EL CONTROL COMO PROBLEMA
El contexto verbal/social del control emocional conlleva a que las personas piensen que el control de sus problemas radica en la intervención de los contenidos internos que los “causan”.
En esta fase se intenta hacer ver experiencialmente al paciente que los eventos internos no son la causa del problema y, por tanto, el control de los mismos no soluciona el problema, sino que de hecho ayuda a mantenerlo.
Desde la ACT se entiende que el problema son los intentos por quitarse esos contenidos internos aversivos y propone otra solución.
La solución es aceptar, hacer un hueco a esos contenidos internos que no nos gusta tener, es decir, asumir esos síntomas como otras respuestas con una funcionalidad que radica en las contingencias a las cuales ha estado expuesto y no como la causa de sus problemas, y con ello dirigirnos a nuestros objetivos.
D.- CREACION DE UNA DISTANCIA CON RESPECTO AL LENGUAJE Y LAS DIMENSIONES DEL YO
La actuación en la dirección valiosa, dándose permiso para que pueda tener esos contenidos privados aversivos, no es posible sin un nivel de distanciamiento de esos eventos privados.
En esta fase se trata de que la persona llegue a la experiencia de que ella no es equivalente a sus conductas (pensamientos o emociones) sino que es mucho más que esos, diferenciando esas dimensiones del yo, es decir, distinguiendo el yo-contexto o recipiente donde se dan los contenidos privados, y diferenciandolo de esos contenidos internos (yo-contenido).
También en esta fase se hace el trabajo de desliteralización que tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, reduciendo la fijación entre palabra y función, y, por tanto, desmantelando su poder funcional.
E.- COMPROMISO Y CAMBIO
En esta fase se intenta que el cliente establezca compromisos con su vida a través de las direcciones elegidas por él, en el análisis de sus valores.