El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad caracterizado por obsesiones (pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos y recurrentes que generan ansiedad) y compulsiones (conductas repetitivas o rituales que la persona realiza para reducir la ansiedad o evitar que ocurra una situación temida). Estas conductas se convierten en patrones que afectan a la vida diaria de quien lo padece.
La prevalencia del TOC se estima entre el 2 y el 3 % de la población general, con inicio habitual en adolescencia o adultez temprana y curso crónico si no se trata (APA, 2013; NICE, 2022). Presenta alta comorbilidad con depresión, ansiedad generalizada, trastornos de la personalidad y, en ocasiones, abuso de sustancias.
En cuanto a diagnóstico diferencial, es fundamental distinguir el TOC de otros cuadros con pensamientos intrusivos o conductas repetitivas: fobias específicas, hipocondría, trastorno dismórfico corporal, espectro psicótico y rituales normativos en determinadas culturas.
Desde la neurobiología, la investigación señala la hiperactividad en el circuito cortico–estriado–tálamo–cortical y alteraciones en corteza orbitofrontal, cíngulo anterior y núcleo caudado.
Dentro del TOC, una de las formas más comunes es el subtipo de contaminación, donde la persona teme entrar en contacto con gérmenes, suciedad u otras sustancias percibidas como peligrosas. Este subtipo se vincula con emociones de asco, miedo, vergüenza y culpa, y conlleva rituales de limpieza o evitación.
A continuación se presenta un caso real de un tratamiento de TOC o Trastorno Obsesivo Compulsivo, con el permiso de la persona pero omitiendo los datos de la persona con la que se trabajó.
Begoña, de 32 años, viene a consulta por síntomas compatibles con el Trastorno Obsesivo Compulsivo de tipo contaminación. Refiere pensamientos intrusivos recurrentes relacionados con contagiarse o contagiar a otros tras el contacto con objetos o superficies. Estos pensamientos vienen acompañados de ansiedad, asco y culpa, lo que la lleva a realizar rituales de limpieza y a evitar situaciones de su vida cotidiana.
Además de la ansiedad, Begoña presenta vergüenza por sus rituales, intolerancia a la frustración y autocrítica. En la evaluación inicial mediante la escala Y-BOCS, su puntuación es de 28 (TOC severo). Tras el proceso terapéutico, la puntuación desciende a 10, indicando sintomatología leve y mejoría clínica.
Sesión 1. Evaluación inicial y psicoeducación.
Desarrollo de la intervención:
Historia clínica y alianza. Antecedentes de ansiedad, rituales de limpieza, evitación de transporte público y situaciones sociales. Emociones de asco, culpa y vergüenza. Impacto en relaciones, trabajo y ocio. Historia de trauma temprano y episodios de humillación. Psicoeducación del circuito obsesión, ansiedad, compulsión, alivio y refuerzo.
Desarrollo de la sesión:
Entrevista clínica. Aplicación de Y BOCS con puntuación 28 que indica severidad. Validación del sufrimiento. Listado de pensamientos. Objetivo: cambiar la relación con los pensamientos. Metáfora del guardián sobreprotector: el TOC intenta cuidarla pero acaba dañando.
Pensamientos:
Si no me lavo, alguien morirá y será mi culpa.
Si toco algo sucio y luego acaricio a mi perro, puedo enfermarlo.
No puedo confiar en que no soy peligrosa.
Observaciones clínicas:
Llanto al hablar de infancia y humillaciones. Lenguaje de siempre o nunca. Evita el contacto visual al hablar de culpa. Ansiedad y vergüenza elevadas.
Tareas entre sesiones:
Registro diario de obsesiones, compulsiones y nivel de ansiedad de cero a diez en formato ABC (activador, creencia, consecuencia). Anotar emociones como asco, culpa, miedo y vergüenza. Respiración consciente dos minutos diarios observando los pensamientos sin juzgarlos.
Sesión 2. Psicoeducación avanzada y fusión pensamiento acción
Desarrollo de la intervención:
Profundización en el TOC: obsesión, ansiedad, compulsión, alivio y refuerzo. Diferenciación entre pensamiento intrusivo y de deseo. Desde TCC se trabaja que pensar no es hacer. Desde ACT se introduce defusión cognitiva para observar los pensamientos como eventos mentales y no como realidades.
Desarrollo de la sesión:
Revisión de registros y emociones. Begoña expresa frases que evidencian culpa y responsabilidad. Ejercicio de repetición en voz alta de un pensamiento obsesivo durante un minuto para que pierda fuerza, provocando distanciamiento. Metáfora de la radio de la mente: la mente emite y ella decide si sintoniza o no.
Pensamientos:
Soy culpable si no limpio lo suficiente.
No quiero hacerle daño a nadie.
Creo que si no pienso en eso, algo malo pasará.
Observaciones clínicas:
Tensión corporal. Resistencia a aceptar que pensar no equivale a hacer. Alivio cuando usa la repetición absurda. Psicoeducación: tranquilidad ante los síntomas.
Tareas entre sesiones:
Practicar frases de defusión. Continuar registros con emociones asociadas.
Sesión 3. Mindfulness y jerarquía de exposición con prevención de respuesta
Desarrollo de la intervención:
Entrenamiento básico en mindfulness. respiración consciente, cinco sentidos y body scan. Emociones como señales. Construcción de una jerarquía de exposición con SUDS de cero a cien. Análisis a nivel sistémico de cómo el TOC influye en la familia.
Desarrollo de la sesión:
Práctica de mindfulness de cinco minutos. Identificación de emociones: miedo, asco y culpa. Begoña jerarquiza estímulos: tocar bolígrafo veinte, tocar mando de televisión treinta, tocar mesa de consulta cuarenta, usar transporte público setenta, dar la mano a un desconocido noventa. En consulta se realiza la primera exposición leve: tocar bolígrafo y posponer el lavado mientras realiza respiración diafragmática.
Pensamientos:
No puedo tocarlo, me repugna.
Siento miedo cada vez que pienso en no lavarme las manos.
Me asqueo incluso con la idea de tocar algo contaminado.
Observaciones clínicas:
Incomodidad inicial al cerrar los ojos. Verbaliza no estoy a salvo si no veo. Ansiedad inicial ocho de diez que baja a seis de diez en diez minutos. Se sorprende al comprobar que la ansiedad disminuye sin compulsión.
Tareas entre sesiones:
Una práctica diaria de respiración consciente de cinco minutos. Imaginar ítems de la jerarquía. Realizar en casa una exposición visual y registrar ansiedad antes, durante y después.
Sesión 4. Compasión y trabajo con la culpa. Mindfulness del asco
Desarrollo de la intervención:
Terapia centrada en la compasión. Diálogo interno amable y escritura compasiva. ACT para aceptación emocional. Diálogo socrático sobre intención y pensamiento. Mindfulness del asco para observar sensaciones sin reaccionar.
Desarrollo de la sesión:
En consulta toca objetos y observa la ansiedad sin lavarse. Práctica de atención plena enfocada en respiración. Ejercicio de qué dirías a una amiga en tu situación y comienzo de carta compasiva en tercera persona.
Pensamientos:
Me siento sucia solo con pensar en no lavarme.
Creo que soy mala por pensar que no debería preocuparme.
Observaciones clínicas:
Ansiedad inicial ocho de diez que baja a cinco de diez en doce minutos. Llanto al usar una voz compasiva. Conexión con recuerdos de crítica.
Tareas entre sesiones:
Exposición diaria con objetos del inicio de la jerarquía con registro de ansiedad y observaciones. Escribir carta compasiva y leerla por la noche.
Sesión 5. Reestructuración cognitiva y jerarquía con emociones
Desarrollo de la intervención:
Identificación de distorsiones cognitivas típicas en TOC: catastrofismo, pensamiento mágico, fusión pensamiento acción, responsabilidad excesiva y pensamiento todo o nada. Técnicas de flecha descendente, debate socrático, búsqueda de evidencias y tres pruebas en contra. Diferenciación entre culpa adaptativa por conducta y culpa aprendida asociada a pensamientos. Ampliación de la jerarquía incorporando ítems que provocan también vergüenza además de asco.
Desarrollo de la sesión:
Se examina la creencia si no limpio alguien enfermará y se discuten probabilidad real y evidencias. Revisión de la carta compasiva para disminuir la autocrítica.
Pensamientos:
Pienso que si no hago algo, pasará algo terrible.
Observaciones clínicas:
Perfeccionismo y autocrítica elevados. Empieza a aceptar que puede equivocarse sin catástrofe.
Tareas entre sesiones:
Escribir dos pensamientos obsesivos al día y redactar una respuesta alternativa más realista. Exposición a ítems de la jerarquía y registrar ansiedad. Mantener prácticas de compasión.
Sesión 6. ERP de nivel medio y mindfulness
Desarrollo de la intervención:
Exposición con prevención de respuesta en nivel medio de SUDS. Respiración diafragmática, atención a sensaciones y autoinstrucciones compasivas.
Desarrollo de la sesión:
Exposición en consulta a bolígrafo, mesa y libros evitando el lavado posterior. Entrenamiento en observar la ansiedad. Ansiedad inicial SUDS sesenta que baja a treinta en diez minutos.
Pensamientos:
Tuve miedo, pero no pasó nada.
No hice la compulsión y el pensamiento perdió fuerza.
Observaciones clínicas:
Se observa tensión al inicio que disminuye al sostener la exposición. Gana confianza en que la ansiedad cae sin ritual.
Tareas entre sesiones:
Repetir la exposición una vez al día. Registrar emociones y pensamientos.
Sesión 7. ERP de nivel medio-alto con aceptación y DBT
Desarrollo de la intervención:
Exposición a picaportes del baño en torno a SUDS ochenta. Uso de metáforas de ACT. DBT para tolerancia al malestar con la técnica STOP: parar, respirar, observar, proceder.
Desarrollo de la sesión:
Se mantiene ERP sin compulsión durante quince minutos apoyándose en STOP y respiración. Se cierra con práctica de mindfulness post exposición para consolidar aprendizaje. Mantener exposiciones planificadas.
Pensamientos:
No fue cómodo, pero no me mató.
Observaciones clínicas:
Sostiene mejor la urgencia. Disminuyen verbalizaciones catastróficas.
Tareas entre sesiones:
Practicar STOP al menos una vez al día en diferentes situaciones. ERP.
Sesión 8. Exposición avanzada y exposición cognitiva
Desarrollo de la intervención:
Subida en jerarquía y mantener prevención de respuesta durante veinte minutos. Exposición cognitiva con escritura del peor escenario y lectura repetida para favorecer inhibición del miedo.
Desarrollo de la sesión:
En consulta toca el pomo, no se lava durante veinte minutos, observa sensaciones y practica respiración. Redacta y lee un texto con su escenario catastrófico durante diez minutos seguidos. Visualización de estímulos altos en la jerarquía.
Pensamientos:
No puedo controlar el futuro.
No soy responsable de lo que no puedo prever.
Observaciones clínicas:
Ansiedad de nueve baja a seis. Muestra mayor distancia con el contenido de los pensamientos.
Tareas entre sesiones:
Lectura diaria del texto escrito con registro de emociones. Exposición a siguientes estímulos de la jerarquía.
Sesión 9. Trabajo con partes internas e integración con Gestalt
Desarrollo de la intervención:
Modelo de partes: identificación de parte crítica, parte protectora y parte vulnerable. Técnica de sillas vacías para facilitar diálogo interno y compasión hacia las partes.
Desarrollo de la sesión:
Silla del TOC: la voz crítica exige limpieza y amenaza. Silla de la compasión: valida el miedo y propone alternativas sin ritual.
Pensamientos:
La parte crítica me dice que soy un peligro.
Observaciones clínicas:
Alivio al reconocer que la crítica busca proteger aunque hace daño. Aumenta la capacidad de autoapoyo.
Tareas entre sesiones:
Escribir un diálogo entre la parte crítica, la parte protectora y su voz compasiva. ERP.
Sesión 10. Clarificación de valores y dirección vital con ACT
Desarrollo de la intervención:
Diferenciar valores frente a miedos y reglas del TOC. Metáfora de la brújula. Ejercicio de la lápida imaginaria.
Desarrollo de la sesión:
Emergen valores de familia, disfrute, libertad y salud. Se concreta cómo el TOC aleja de esos valores y cómo actuar con ellos modifica la ansiedad.
Pensamientos:
Quiero ser una persona que disfruta y no vivir esclava del TOC.
Observaciones clínicas:
Mayor motivación y proyecto vital más definido.
Tareas entre sesiones:
Elegir tres acciones semanales alineadas con valores y ejecutarlas aunque haya ansiedad. Mantener exposiciones planificadas.
Sesión 11. Procesamiento de recuerdos con EMDR adaptado
Desarrollo de la intervención:
Psicoeducación sobre trauma y redes de memoria sensorial y emocional. EMDR adaptado con estimulación bilateral. Objetivo: etiquetas como sucia que aumentan la vergüenza y el miedo a contaminar.
Desarrollo de la sesión:
Revive un recuerdo de escuela donde la llamaron sucia y lo reprocesa con tapping hasta reducir la carga. Se generan cogniciones más realistas como fue maltrato y yo era una niña.
Pensamientos:
Me llamaban sucia, me sentí humillada.
Observaciones clínicas:
Llanto liberador y alivio al finalizar. El recuerdo pesa menos y genera menos urgencia de control.
Tareas entre sesiones:
Registrar recuerdos activados durante la semana y anotar emociones y disparadores. ERP.
Sesión 12. Autoestima y autocrítica funcional
Desarrollo de la intervención:
Trabajar la creencia soy defectuosa. Espejo positivo y autoinstrucciones amables. Uso de cartas de fortalezas para apoyar identidad no basada en síntomas.
Desarrollo de la sesión:
Ejercicio frente al espejo diciendo en voz alta tres cualidades. Se ensayan frases autoafirmativas para usar tras exposiciones.
Pensamientos:
Me siento peor persona por tener esto.
Observaciones clínicas:
Dificultad inicial por vergüenza. Termina verbalizando cualidades.
Tareas entre sesiones:
Anotar tres cualidades positivas cada día y una evidencia que las respalde. Mantener exposiciones planificadas.
Sesión 13. Consolidación de avances y evaluación intermedia
Desarrollo de la intervención:
Revisión de jerarquía, logros y técnicas útiles. Abordaje de dificultades restantes. Preparación de generalización a entornos cotidianos.
Desarrollo de la sesión:
Y BOCS de 14 que indica mejoría a rango moderado leve. Se revisa uso de STOP, compasión, mindfulness y ERP autónomas.
Pensamientos:
Puedo usar el metro sin limpiarme cada minuto.
Observaciones clínicas:
Orgullo por avances y tono esperanzado. Más flexibilidad conductual.
Tareas entre sesiones:
Mantener exposiciones planificadas y dos prácticas de compasión por semana.
Sesión 14. Prevención de recaídas y plan de mantenimiento
Desarrollo de la intervención:
Identificación de señales de recaída. Factores de vulnerabilidad como cansancio, estrés y conflictos. Factores de protección como apoyo social, autocompasión y rutinas saludables. Diseño de un plan escrito de afrontamiento.
Desarrollo de la sesión:
Creación de una caja de herramientas personal. STOP, respiración diafragmática, exposición breve voluntaria, frases de compasión y recordatorios de valores. Ensayo de escenarios de riesgo y respuestas preparadas.
Pensamientos:
Sé que volverán pensamientos pero ahora tengo recursos.
Observaciones clínicas:
Acepta la recaída como parte del proceso y no como fracaso. Mayor autoeficacia.
Tareas entre sesiones:
Escribir el plan y colocarlo en un lugar visible. Registrar señales de recaída durante el mes siguiente.
Sesión 15. Cierre y evaluación final con seguimiento
Desarrollo de la intervención:
Revisión de aprendizajes y recursos. Evaluación Y BOCS final con puntuación 10 que indica síntomas leves. Programación de un control mensual y revisión en tres meses.
Desarrollo de la sesión:
Se integran técnicas preferidas y se concretan objetivos de mantenimiento. Se define qué hacer si sube la ansiedad y a quién pedir apoyo.
Pensamientos:
Me siento más libre y puedo tocar cosas sin tanto miedo.
Observaciones clínicas:
Aumento de la autoestima y de la tolerancia al malestar.
Tareas entre sesiones:
Mantener autocuidado, realizar una exposición diaria y llevar un registro de señales tempranas.
Modelo cognitivo-conductual de Salkovskis (1985): el núcleo del TOC radica en la responsabilidad excesiva y la fusión pensamiento-acción, lo que lleva a interpretar los pensamientos intrusivos como peligrosos.
Modelo de Barlow (2002): vulnerabilidad emocional generalizada y específica, donde el TOC se alimenta de la dificultad para tolerar la incertidumbre.
Perspectiva transdiagnóstica: integra al TOC dentro de un espectro de trastornos emocionales caracterizados por evitación experiencial y déficit de regulación emocional.
El tratamiento de primera elección con mayor evidencia empírica es la exposición con prevención de respuesta (ERP), considerada el “gold standard” (Reid et al., 2021). Sin embargo, las terapias de tercera generación como ACT, mindfulness y compasión han mostrado eficacia como complemento, especialmente para abordar culpa, vergüenza y autocrítica.
La farmacoterapia (principalmente ISRS y clomipramina) sigue siendo recomendada en guías clínicas internacionales (APA, NICE) en combinación con psicoterapia, especialmente en casos moderados o graves. La coordinación con psiquiatría es esencial.
La evolución del caso de Begoña muestra un descenso de 28 a 10 en Y-BOCS, resultados acordes a lo observado en la literatura: reducciones significativas tras protocolos de 12–16 sesiones de ERP, sobre todo cuando se integran técnicas complementarias como mindfulness o compasión.
Factores claves en la mejoría:
Alianza terapéutica sólida, que facilitó la exposición a estímulos temidos.
Personalización del protocolo, incorporando EMDR para trauma temprano y técnicas de autocompasión para la culpa.
Clarificación de valores, que aumentó la motivación y la orientación hacia proyectos vitales más allá de los síntomas.
El trabajo con el asco merece especial mención: a menudo infratratado en protocolos estándar, fue fundamental para reducir la intensidad emocional de los rituales de limpieza.
El TOC tiene un curso crónico y tendencia a recaídas. La paciente elaboró un plan de afrontamiento con señales de alerta, técnicas de autorregulación (respiración, STOP, exposición breve voluntaria) y recordatorios de valores. Se programaron sesiones de seguimiento mensual al inicio y luego trimestral.
El caso de Begoña confirma la eficacia de un enfoque multimodal en el TOC de contaminación, donde la ERP constituye el núcleo del tratamiento, pero la integración de ACT, compasión, EMDR y clarificación de valores potencia la adherencia y la profundidad del cambio.
| Sesión | Objetivo principal | Técnicas / Intervención | Tareas para casa |
|---|---|---|---|
| 1. Evaluación y psicoeducación | Historia clínica, alianza y explicación del ciclo obsesión-compulsión | Entrevista clínica, Y-BOCS, metáfora del guardián | Registro ABC de obsesiones y emociones; respiración consciente breve |
| 2. Psicoeducación avanzada y fusión pensamiento-acción | Diferenciar pensar ≠ hacer, reducir culpa | ACT (defusión), repetición absurda, metáfora radio mental | Frases de defusión, continuar registros |
| 3. Mindfulness y jerarquía de exposición | Entrenamiento en atención plena y construcción de jerarquía SUDS | Mindfulness básico, inicio de ERP (tocar bolígrafo) | Práctica diaria de mindfulness; imaginar ítems de la jerarquía |
| 4. Compasión y trabajo con la culpa | Reducir autocrítica y vergüenza | Terapia de compasión, carta compasiva, mindfulness del asco | Exposición leve con registro; escritura y lectura de carta compasiva |
| 5. Reestructuración cognitiva | Identificar distorsiones cognitivas | Debate socrático, flecha descendente, revisión de evidencias | Escribir 2 obsesiones/día y respuesta alternativa; ERP |
| 6. ERP de nivel medio y mindfulness | Afrontar estímulos intermedios | Exposición a objetos, respiración diafragmática, autoinstrucciones compasivas | Repetir exposición diaria y registrar emociones |
| 7. ERP medio-alto con DBT | Tolerar malestar en situaciones intensas | ERP con picaportes, técnica STOP (DBT), ACT | Practicar STOP y ERP en diferentes contextos |
| 8. Exposición avanzada y cognitiva | Afrontar escenarios de alta ansiedad | ERP prolongada, escritura y lectura de escenarios catastróficos | Lectura diaria del texto; ERP con estímulos altos |
| 9. Trabajo con partes internas (Gestalt) | Integrar parte crítica y protectora | Técnica de sillas vacías, diálogo interno compasivo | Escribir diálogo entre partes; ERP |
| 10. Clarificación de valores (ACT) | Orientar vida más allá del TOC | Metáfora brújula, ejercicio de la lápida | 3 acciones semanales alineadas con valores; ERP |
| 11. Procesamiento de recuerdos (EMDR adaptado) | Reprocesar traumas asociados a “suciedad” | Estimulación bilateral, tapping, psicoeducación trauma | Registrar recuerdos activados y emociones; ERP |
| 12. Autoestima y autocrítica funcional | Reforzar identidad positiva | Ejercicio frente al espejo, cartas de fortalezas | 3 cualidades positivas al día con evidencia; ERP |
| 13. Consolidación y evaluación intermedia | Revisar avances y ajustar protocolo | Y-BOCS (14), repaso de técnicas y logros | Exposiciones planificadas; compasión 2 veces/semana |
| 14. Prevención de recaídas | Identificar señales y recursos de afrontamiento | Caja de herramientas, ensa |
Referencias
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